Assurance maladie : plus de 150 millions d'euros de fraudes détectés

Des sanctions plus sévères, des contrôles renforcés, une équipe de cyber-enquêteurs et des campagnes de sensibilisation, la Sécurité Sociale déploie une gamme complète de mesures pour poursuivre les fraudeurs. Toutefois, malgré les moyens déployés, les résultats de la lutte contre la fraude restent modestes.

Les professionnels de la santé fraudent plus que les assurés

Dans le secteur de la santé, l'Assurance maladie a identifié et stoppé 146,6 millions de cas de fraude au premier trimestre de 2023, ce qui représente une augmentation de 30% par rapport au premier semestre de 2022. Ce montant devrait atteindre 380 millions pour l'année complète, par rapport à 316 millions en 2022, et il est prévu d'atteindre 500 millions en 2024. Bien que l'Assurance maladie se félicite de ce chiffre "inégalé", il demeure relativement faible compte tenu des milliards d’euros de fraude mentionnés.

Les fraudes dans le domaine de la santé prennent diverses formes, telles que la facturation de soins fictifs par des professionnels de santé, les déclarations de ressources erronées par les assurés, le trafic de médicaments via de fausses ordonnances en ligne, ou encore la vente de faux arrêts de travail.

L'Assurance maladie a pris la décision de concentrer ses efforts sur les professionnels de santé, qui sont responsables de 18% du volume total des fraudes, tandis que les assurés représentent 56%. Bien que les professionnels de santé soient moins nombreux à participer à ces actes frauduleux, leurs actions ont un coût plus élevé pour la Sécurité Sociale. En termes de montants fraudés, les professionnels de santé représentent 68%, comparés aux 21% attribués aux assurés.

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Quels professionnels de santé ont commis le plus de fraudes ?

Ces derniers mois, parmi les professions soumises à des contrôles, les kinésithérapeutes ont été responsables d'une fraude évaluée entre 166 et 234 millions d'euros, tandis que les dentistes et les médecins spécialistes sont responsables d'un montant similaire, se situant entre 60 et 96 millions d'euros chacun. Les principales formes de fraude identifiées sont le non-respect de la nomenclature ou de la réglementation, ainsi que la prestation de soins fictifs. Cela inclut des pratiques telles que la surfacturation d'actes en utilisant des cotations plus élevées que nécessaires, le non-respect de la durée des séances, et la facturation d'actes qui ne sont pas remboursables.

L'Assurance maladie cible également les sociétés d'audioprothèses qui ont profité de l'augmentation de la demande induite par la réforme "100% santé" mise en place par le gouvernement en 2021. Cette réforme a conduit à une meilleure prise en charge par la Sécurité Sociale et a entraîné une nette augmentation du nombre de patients bénéficiant d'aides auditives, avec 790 000 personnes appareillées en 2022 (soit une augmentation de 77% par rapport à 2019). Cependant, certaines sociétés d'audioprothèses ont abusé du système en pratiquant l'exercice illégal de la profession d'audioprothésiste.

Les assurés pourront participer à la lutte contre la fraude

Afin d'améliorer sa lutte contre la fraude, la Sécurité Sociale prévoit de mettre en place de nouveaux outils informatiques. D'ici 2024, les assurés auront la possibilité de signaler les actes fictifs ou les surfacturations de soins via leur compte ameli. En parallèle, pour contrer les divers trafics en ligne qui se développent sur internet et les réseaux sociaux, l'Assurance maladie s'apprête à intégrer une équipe de 60 agents cyber-enquêteurs qui seront opérationnels d'ici la fin du premier semestre de 2024.

Car bien que l'Assurance maladie adopte une approche pédagogique, elle n'hésite plus à recourir à des mesures répressives pour dissuader les fraudeurs. Ainsi, un professionnel de santé libéral tel qu'un médecin, un chirurgien-dentiste, un infirmier, un masseur-kinésithérapeute, etc., pour lequel des actes fictifs impliquant un montant substantiel ont été identifiés, peut être soumis à une série de sanctions :

• possibilité de se voir retirer son agrément,
• être l'objet d'une plainte professionnelle ou d'une procédure pénale,
• augmentation du montant maximum de la pénalité financière à 300% du préjudice subi, 
• majoration de 10% du montant indûment versé pour couvrir les frais de gestion, entre autres.

Au cours des six premiers mois de cette année, plus de 3 700 affaires litigieuses ont été lancées, ce qui représente une augmentation de 15%, incluant plus de 1 600 procédures pénales. 

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