L'Assurance maladie évalue le montant de la fraude à la CSS

Pour la première fois, l'Assurance maladie a publié une estimation de la fraude à la Complémentaire Santé Solidaire (CSS), cette « mutuelle publique » permettant aux plus modestes de bénéficier d'une couverture santé plus complète. Elle est évaluée entre 25 millions et 176,5 millions d'euros, selon la manière dont elle est recensée.

L'Assurance maladie évalue pour la première fois la fraude à la CSS

Les spéculations vont bon train concernant la fraude sociale et la CSS. Mais qu'en est-il vraiment ? Pour le savoir, l'Assurance maladie a publié une évaluation de la fraude à cette aide destinée aux personnes plus modestes sur l'exercice 2021. Cette étude a été lancée pour répondre à une demande de la Cour des comptes, qui suspecte que les chiffres officiels de la fraude sociale soient minorés.

Elle permet de mettre sous les projecteurs une partie de la fraude à l'Assurance maladie, estimée autour de 220 millions d'euros en 2021. Pour rappel, la CSS est un dispositif profitant à 7,1 millions de bénéficiaires en France, pour un coût total de 2,47 milliards d'euros en 2021. Elle a succédé à la CMU-C et à l'ACS en 2019, et permet d'obtenir une couverture santé pour un euro par jour maximum. 1,51 million de bénéficiaires paient pour accéder à la CSS, les souscripteurs restants y ont accès à titre gratuit.

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Autour de 25 millions d'euros de fraude

Le résultat de l'évaluation de l'Assurance maladie quant à la fraude de la CSS est variable. En exploitant les données de 10 700 contrôles aléatoires, la fraude est estimée à 25 millions d'euros, soit 1,22 % des prestations versées (2,47 milliards d'euros en 2021).

Mais il ne faut pas s'arrêter à ce premier chiffre. En effet, que considère-t-on comme de la fraude, ou non ? Pour l'Assurance maladie, on peut parler de fraude quand les ressources réelles de l'assuré dépassent trois fois le plafond de la CSS. Entre un et trois plafonds, l'Assurance maladie évoque des oublis, erreurs, ignorance et indus non fautifs. Pour rappel, les seuils de la CSS sont les suivants :

• 9 000 euros de revenus par an pour une personne isolée sans participation financière ;
• 12 000 euros de revenus par an pour une personne isolée avec participation financière.

Ainsi, si l'on parle uniquement de « préjudice financier » et que l'on mesure la fraude réelle sur les trois plafonds, le montant s'élève à 176,5 millions d'euros, soit 8,7 % des prestations.

D'où vient la fraude ?

Un tel niveau de préjudice peut s'expliquer par la fréquente incompréhension des assurés par rapport à cette base de ressources. De plus, il suffit parfois de quelques heures supplémentaires ou d'un petit complément de ressources pour se retrouver au-delà des plafonds de la CSS ; beaucoup ne s'en rendent pas forcément compte.

Autre cause importante de la fraude : le travail au noir. En effet, certains souscripteurs de la CSS se situent officiellement sous les seuils d'éligibilité. Mais si l'on devait inclure leurs revenus perçus et non-déclarés, ils seraient au-delà de ces plafonds. L'Assurance maladie évalue qu'environ 15 % des fraudes à la CSS relèvent d'une déclaration partielle des revenus.

Un élément vient toutefois contrebalancer ces pertes dues aux fraudes : le non-recours à la CSS pour les personnes éligibles. D'après l'Assurance maladie, 5 millions de bénéficiaires potentiels ne la demandent pas, ce qui engendre une « non-dépense » de 2 milliards d'euros. Ces derniers peuvent bénéficier la portabilité de leur ancienne mutuelle, s'ajouter sur le contrat de leur conjoint ou parent ou souscrire une mutuelle santé individuelle. Parfois, même s'ils sont éligibles à la CSS, certains ne souscrivent pas de couverture santé pour compléter les remboursements de la Sécurité sociale, souvent faute d'information.

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